Что делать?
20 сентября 2017 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Что делать? Возможные действия в новых условиях
18 СЕНТЯБРЯ 2017 // ЛЕОНИД ГОЗМАН
Возвращение России на нормальный путь требует решения нескольких групп задач. Назову две.Во-первых, надо преодолеть апатию и депрессию у сторонников демократического пути развития России. Сегодня очень многие думают об эмиграции, а еще большее число – просто не верит ни во что и не собирается больше ни в чем участвовать. Надо признать, что наши противники смогли не только фальсифицировать выборы, но и убедить значительную часть общества, что Россия обречена на авторитаризм.
Механизмы краха авторитаризма
18 СЕНТЯБРЯ 2017 // ЕГОР ГАЙДАР
Прогнозировать время начала кризиса авторитарного режима трудно. Порой он долго не наступает, но когда начинается, то развертывается стремительно, быстрее, чем кто бы то мог предположить. Лидеры авторитарных режимов нередко сами не понимают, почему это происходит. Последний шах Ирана Мохаммед Реза Пехлеви, изумленный развитием событий в 1978 г., спрашивал американского посла в Иране Джорджа Салливэна: «Меня беспокоит то, что происходящее находится за пределами возможностей КГБ. Значит, это работа британских секретных служб или ЦРУ. Почему ЦРУ решило работать против меня?»
Что опаснее: внешние угрозы или внутренние проблемы?
11 СЕНТЯБРЯ 2017 // СЕРГЕЙ МАГАРИЛ
Включаешь телевизор и погружаешься в проблемы внешних угроз для России. ИГИЛ, Сирия, США, санкции. И ни слова о внутренних проблемах нашей страны, о росте цен, о низкой зарплате, о новых законах, ограничивающих нашу свободу. И как то сам собой вызревает вопрос. А что для нас важнее: внешние угрозы (если они не надуманы) или внутренние проблемы? Начнем с истории. На протяжении столетий Русь-Московия-Россия-СССР подвергались нашествиям завоевателей. И никто из них не одержал победу. От монголов Русь отбивалась 250 лет, отбилась. Наполеоновская Франция и гитлеровская Германия были повержены. На внешние угрозы Россия всегда находила ответ. При этом российская государственность либо усиливалась, либо воспроизводилась в новом обличье — самодержавия в 1612 г. и СССР три столетия спустя.
Система социального обеспечения Сингапура и Central Provident Fund
11 СЕНТЯБРЯ 2017 // ТАТЬЯНА БОЙКО
В Европе, США и многих других странах социальным обеспечением занимается правительство, а платят за это налогоплательщики. Автор «сингапурского чуда» Ли Куан Ю в статье «Справедливое общество, а не государство всеобщего благоденствия» рассказал, как ему и его единомышленникам удалось реализовать более эффективную схему. Ли Куан Ю: «Наблюдая за постоянно растущей стоимостью социального обеспечения в Великобритании и Швеции, мы отказались от подобной практики. Мы заметили, что там, где правительство брало на себя ответственность за выполнение функций главы семьи, люди начинали расслабляться.
Как служат японские чиновники
4 СЕНТЯБРЯ 2017 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Государственная служба в Японии охватывает административную, дипломатическую и судебную сферы государственной деятельности. В категорию государственных служащих (кокка комуин) принято включать не только чиновников в собственном смысле этого слова, но также лиц, работающих на принадлежащих государству предприятиях, служащих государственных железных дорог, работников телевидения, государственных школ, военнослужащих «сил самообороны», сотрудников полиции. К концу марта 1999 г. в стране насчитывалось приблизительно 1 148 000 государственных служащих, включая персонал Сил самообороны. Численность же высших государственных чиновников не превышает десяти тысяч.
Когда и где сойдутся пути России и Европы
28 АВГУСТА 2017 // РУСТЕМ НУРЕЕВ, ЮРИЙ ЛАТОВ
Современная Россия — это Европа и НЕ-Европа одновременно. Хотя наши пути разошлись довольно давно, они постоянно сталкиваются и переплетаются друг с другом. Возможно, на ранней догосударственной стадии (более двух тысячелетий тому назад) позднепервобытные германские и восточнославянские племена практически ничем (с точки зрения теории экономических систем) не отличались друг от друга, являясь далекой варварской периферией античного мира. Затем их пути начали медленно, но неуклонно расходиться.
Почему Россия не Америка. Религия
21 АВГУСТА 2017 // Александр НИКОНОВ
Давайте взглянем на график связи между совокупным интеллектом разных стран, выражающемся в их экономическом потенциале, и отношением к религии. На этом графике четко виден общий характер зависимости: чем выше доходы на душу населения, тем меньше религиозность. Выпадающие точки — Кувейт и США. С Кувейтом все ясно: эта страна диких кочевников слишком быстро получила не заработанное, а просто пролившееся из земли богатство. Оцивилизовывающий процесс урбанизации обычно занимает несколько поколений, переформатируя людей по новым лекалам: они становятся более терпимыми, более образованными, более самостоятельными и менее религиозными. А тут в цивилизационный костер навалили столько денежного топлива, что огонь погас. Богатство людей резко выросло, а сознание осталось прежним — дикарским и инфантильным, ярко религиозным.
Болезни демократии
14 АВГУСТА 2017 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Многие верят, что демократия способна изменить мир к лучшему. Даже не очень понимая, что это такое. Поясним: демократия — лишь форма организации политического процесса, который сам зависит отментальности народа, его обычаев, принятых правил поведения, отношения граждан к казнокрадству, к мошенничеству, к указаниям начальства и к нормам законодательства, независимости или сервильности суда, к честности выборов, к личной свободе и свободе слова, собраний, организаций, реальности гарантии собственности и многому другому. Но раз демократия — только форма проводимой политики, то вполне естественно, что во многих случаях она не приводит к решению стоящих перед страной проблем.
Судьба демократии в нашем веке
14 АВГУСТА 2017 // ФАРИД ЗАКАРИЯ
Что нужно сделать, чтобы модернизировать свою страну? Прежде всего надо создать сильную политическую партию. Проведение реформ невозможно без участия политических партий. Люди не особенно задумываются об этом, но политические партии — одно из величайших достижений современной политической системы. Они объединяют устремления, чувства и взгляды людей вокруг определенной программы модернизации. Они превращают требования толпы в институты демократического правления. Величайшей ошибкой Ельцина была неспособность создать и возглавить свою политическую партию. Он хотел стоять над политикой и быть своего рода монархом- президентом, но из-за этого российские реформаторы оказались расколоты, слабы, не имели необходимого влияния, чтобы выиграть политическое сражение. Коммунисты, объединенные в эффективную партию, всегда могли помешать им. 
Инновационный взлет Израиля: секреты экономического чуда
10 АВГУСТА 2017 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Независимое государство Израиль было образовано 14 мая 1948 года в соответствии с принятым планом разделения Палестины. Его территория составляет менее 1% площади России, лишена сырьевых ресурсов и находится под постоянной угрозой войны. За несколько десятков лет Израиль стал инновационной супердержавой, превратился в мировой центр науки и высоких технологий. Страна лидирует в мире по числу ученых (145 на 10 тыс. населения), по затратам на научные исследования (4,5% ВНП), по количеству научных публикаций и зарегистрированных патентов. А по количеству высокотехнологичных компаний Израиль уступает только США, его называют второй Силиконовой долиной. На крупнейшей в мире фондовой бирже NASDAQ, специализирующейся на высоких технологиях, Израиль занимает 2-е место после США по количеству котирующихся компаний. Если 60 лет назад Израиль экспортировал в основном цитрусы, то сегодня на высокотехнологичную продукцию приходится 11% его ВВП и более 50% экспорта.